تطبق مستشفى الناس المعايير الأخلاقية في الأبحاث العلميه لتحسين العلاج والرعاية الصحية المقدمة للمرضى وتطوير الممارسات الطبية الحديثة. ولضمان النزاهة والشفافيه ,تعد الموافقة المستنيرة أداة هامة لإبداء موافقة المريض بشكل حروإرادي دون إجبارهم بالمشاركه بإحدي الأبحاث بالمستشفى أو الموافقه على استخدام بعض المعلومات الطبيه لغرض بحثي بعد توضيح طبيعة البحث والأساليب  المستخدمة والمخاطر ان وجدت والفوائد المحتملة من البحث بشكل واضح ومفصل

ويلتزم الباحث بتوضيح طبيعة البحث والحصول على موافقة مستنيرة من المرضى قبل تضمينهم في البحث. كما يجب على الباحثين اتباع ممارسات اخلاقية مثل السرية وحماية خصوصية المرضى.   بالإضافة الى احترام حقوق المشاركين في البحث وان يتخذوا جميع الإجراءات اللازمة للحفاظ على سلامتهم.

أنت مدعو(ة) للمشاركة ببحث علمي سريري سيجرى في مستشفى الناس, الرجاء أن تأخذ(ي) الوقت الكافي لقراءة المعلومات التالية بتأن قبل أن تقرر(ي) إذ ا  كنت تريد(ين) المشاركة أم لا بإمكانك طلب إيضاحات أو معلومات إضافية عن أي شيء مذكور في هذه الإستمارة أو عن هذه الدراسة ككل من طبيبك

 المشاركة تطوعية : نعم

[Interventional trials]  سوف يتم إخبارك بأى معلومات جديدة قد تظهر خلال البحث والتي يمكن أن تؤثر على الاستمرار ف الدراسة

الحق في الانسحاب : نعم – 

من حقك الانسحاب من المشاركة في هذه الدراسة في أى وقت دون ابداء أسباب و لن يكون عليك أية عواقب سلبية و بدون أن تطالب أو تتحمل أى تكاليف. سوف يتطلب منك ملىء ” نموذج الخروج من بحث Informed refusal form”  كأجراء اداري لابداء رغبتك في الانسحاب. 

البدائل المتاحة للمريض في حالة عدم الرغبة في المشاركة: 

للمريض الحق في العناية الطبية اللائقة به سواء اشترك او لم يشترك في الدراسة

(لا يحرمك التوقيع على نموذج الموافقة هذا أى من حقوقك القانونية بأى حال كما لا يعفي الباحثين أو الراعي أو المؤسسة المشاركة من مسئولياتهم المهنية او القانونية) تكاليف مشاركة المريض في البحث  :   لا يوجد

التعويض :   لا يوجد

• لمعرفة المزيد عن هذه الدراسة يمكنك الاتصال بالدكتور/ة ا. بسمه علاء
•  فى حالة وجود شكوى، يرجى الاتصال بمكتب لجنة مراجعة البحوث تليفون رقم  01019249995

        انا  _____ ________________________________   (اسم المريض الكامل)  أقر بأنني قد تلقيت معلومات كافية حول الدراسة التي أتطوع فيها للمشاركة، وأنني قد تم إخطاري بالأهداف والفوائد والمخاطر والإجراءات المتعلقة بالبحث.

أقر بأنني قد فهمت كل المعلومات وأنه تم الإجابة على جميع أسئلتي المتعلقة بالبحث بشكل كامل ورضائي .

أوافق على المشاركة في هذا البحث وأدرك أن لدي حق الانسحاب في أي وقت دون تأثري على رعايتي الصحية .

    اسم المريض أو ممثله القانوني :  ________________________________   التوقيع _______________________________________

 البصمة : _______________ الرقم القومى :_____________________________________    تليفون:  _____________________________

    التاريخ:    \       \     20